原标题：外伤后隐性的气管横断/撕裂，怎么前期确诊并施行麻醉？
原文再续，书接上回！
编者按：
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从2018年3月初至9月现已完结了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；
现《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小儿麻醉的经历与经验）（2013年第二版）87个病例在继续更新中，欢迎各位本文留言评论交流。
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病例43：一例新生儿气管导管阻塞
一名孕28周时产下的早产男孩（780g）因呼吸困顿被新生儿重症监护室（NICU）收治。惯例通气医治作用杰出。
第三天，给气管内招引分泌物后不久，他的呼吸参数恶化。气道峰压显着增高，手动通气证明顺应性下降。你往气管内导管（ETT）下放招引管，可是这次你发现了ETT远端有阻塞。
胸部X线查看证明了ETT的正确方位，但也显现了一个异物从ETT远端延伸到了右侧主支气管。你的胸外科搭档说，用纤支镜从ETT中取出异物是不可能的。但你知道你有必要取出这个异物。
◆问题
你有什么主张？
◆回答
假如你对ETT近端施加继续的负压，有很大几率能从ETT吸出异物。之前有一个病例报导称经过这种方法成功取出了一段招引管断管；但是，这是一个有潜在风险的战略。
假如不能敏捷完结，可能会发作严峻的肺陷落。为了最小化陷落，真空压力不该高于40cmH2O。在拔除ETT之前，要用100%氧气给患者通气3分钟以上（up to 3 min）。
◆评论
用呼吸机辅佐呼吸的早产儿发作气管阻塞并不稀有。常见原因大多为气管支气管血性粘稠分泌物。在从ETT滴注表面活性剂的过程中也会发作阻塞。对这些病例的处理很显着是替换ETT。
招引管开裂并掉落在ETT内的状况很稀有。当给ETT招引分泌物后发作长期低氧饱满，有必要高度置疑招引管断管掉入ETT内的可能性。
◆主张
当异物在ETT内形成阻塞时，可考虑经过向ETT近端继续施加负压来吸出该异物。
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病例44：一例轿车事端后的外伤性气肿
一名16岁的男孩（65kg）在轿车事端后住进了医院，其时他是前排座位的乘客。因为没系安全带，他撞到了仪表板。
他仅有的临床主诉（medical complaint）是，他的听力部分残疾，他的助听器在来医院的路上丢了。因而，他既听不到也听不懂对他说的话。他母亲在那里安慰他。他很难运用手语。
患儿无药物过敏史。查看发现，除了右锁骨骨折和颈前、右锁骨上窝外伤性气肿外，患儿其他方面根本健康，生命体征安稳。
他有多处擦伤。血细胞比容（Hct）为38%，心电图正常。胸部X线示右锁骨骨折和纵隔气肿。右下肺叶陷落。他的颈椎和腹部CT扫描是正常的。胸部CT扫描再次显现前胸壁以及上纵隔和前纵隔气肿。胸外科医师确诊支气管撕裂，现在很可能现已关闭了，挑选在重症监护室（ICU）查询病况改变。
开端他体现很好，但入院后第三天，他开端发热、咳嗽。你带他去手术室，诱导全身麻醉。
胸外科医师经过气管内导管（ETT）行纤支镜查看，未发现支气管撕裂。外科医师从右下叶吸出粘稠的分泌物和陈血。在这之后，患儿病况得到充沛改进，5天后出院。
出院4天后，他带吸气性喘鸣回到了你的急诊室。他被转到ICU，在那里你再次见到他。室内空气下的动脉血气pH值为7.38，PO2为52mmHg，PCO2为46mmHg，碱剩下为3mmol/L。胸部X线示少数左边气胸和继续性纵隔气肿。他依然没戴助听器。
◆问题
你会怎么做？医治它然后送他回家？或许你以为他的吸气性喘鸣和他之前的事端有什么关系？假如是的话，你会主张做什么？
◆回答
在全身麻醉下行硬性支气管镜查看。于气管中段胸骨切迹下方约3cm处可见一个结构（很可能是疤痕安排）。这是因为事端发作时气管被彻底横断。行气管端对端修正，一周后患儿出院。
◆评论
此病例相似之前的一个病例，尽管确诊可能为支气管撕裂，但查询并不充沛。主张在没有ETT的状况下行硬性或软性支气管镜查看。
假如气管撕裂附近ETT的远端，它将被错失。在这个病例中，因患儿耳聋和由此形成的交流不良进一步加重气管横断的确诊困难。
在Pembroke等人报导的病例中，当患者终究出院时细心问询，他承认在左右滚动头部时感呼吸困难。
在这类病例中，尽早做出前期确诊并修正气管撕裂十分重要。核磁共振成像被证明十分有用。
气管横断一般出现在离隆突约2-3cm处。可出现以下一切或任一种症状：颈部痛苦、咳嗽、咯血、皮下气肿、发音困难、呼吸困难、呼吸短促，以及头部左右滚动时呼吸困难。
这些病例的麻醉办理多挑选吸入诱导（gaseous indction）而非光纤镜插管。光纤镜插管更有助于确诊，但不是在紧迫状况下维护气道的好办法。
◆主张
- 请记住，气管支气管撕裂的临床体现并不共同。
- 任何有外伤后有肺外漏气体征的患者都应在没有ETT的状况下进行支气管镜查看。
下期精彩敬请期待
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